姓名

性别

学院

专业

班级

学号

联系电话

原上课班级（上课时间、项目、任课教师）

申请原因

校医室

审核

意见

负责人签字：　　　　   

盖章：

任课教师签字（还未选课学生不用任课教师签字）

任课教师签字：　　　　   

公共体育部审批

意见

负责人签字：　　　　 

 　　　　　　　　  　盖章：

填写注意事项：

1、此表必须逐项完整填写、字迹清晰；

2、随表上交近1个月内医院有效证明（原件），持证明到学校医务室核准并由负责人签字盖章后有效。

3、此表经任课教师审核签字后（还未选课学生不用任课教师签字）上报公共体育部审批。

4、此表应于开学一周内上交，一式一份，逾期不再办理。